– Specialsjukvården måste nationaliseras och kostnaderna delas solidariskt mellan alla finländare, kräver landskapsdirektör Hannu Vesa.

I inrikesministeriets färska utvecklingsscenario för hur de kommunala finanserna skall hålla ihop till år 2004 sägs det att "en stor del av kommunerna alltjämt har ett ytterst lågt årsbidrag". I synnerhet de små kommunernas ekonomier kan rubbas av snabba förändringar och exempelvis "den överraskande ökningen av kostnaderna för specialsjukvården kan förorsaka att årsbidraget i sådana kommuner blir negativt".

Också landskapsdirektören i södra Savolax har fäst uppmärksamhet vid detta. De ekonomiska utsikterna i det landskap han leder är, vid sidan om Kajanalands, dystrast i landet. Över hälften av kommunerna i området har negativa årsbidrag, d.v.s. inkomsterna är mindre än utgifterna.

– Deras inkomster är bara kring 80 procent av kommunernas genomsnittliga inkomster och de beskattningsbara inkomsterna per inkomsttagare i snitt bara 82 procent.

Speciellt problematisk är enligt Vesa befolkningsutvecklingen: personer med utbildning flyttar till de stora tillväxtorterna. Genomsnittsåldern på dem som blir kvar stiger och försörjningsproportionerna (antalet försörjda per sysselsatt) snedvrids. Med tiden belastas de små kommunerna och de avfolkade landskapen allt mer av de redan nu höga kostnaderna för hälsovård, i synnerhet då specialsjukvården.

Hannu Vesas syn på utvecklingen motsvarar slutledningarna i den tjänstemannautredning som har gjorts i Helsingfors. Men vad göra?

– Staten måste ta ett större ansvar för vad dess beslut kostar. Tillspetsat kan man säga att situationen är den att statsmakten beslutar och kommunerna betalar.

Så här behöver det emellertid inte vara. Ett sätt att lätta på den börda som har lagts på kommunerna är att nationalisera specialsjukvården.

– Istället för att låta kommunerna finansiera specialsjukvården borde staten bekosta den, säger Vesa.

Det handlar inte om att flytta pengar från den ena fickan till den andra för det skulle medföra en betydande förbättring av kommunernas ekonomi. Men jämlikheten mellan människorna i de olika delarna av landet ökar om de kommuner som lider av avfolkning och en åldrande befolkning kompenseras via den gemensamma kassa som också de ekonomiskt framgångsrika tillväxtkommunerna bidrar till.

Stöds av utredning …

Specialsjukvårdens finansieringsrisker har jämförts av Stakes (forskare Hennamari Mikkola, Reijo Sund, Miika Linna och Unto Häkkinen) i en utredning där man påpekar att " kommunerna efter statsandelsreformen 1993 förutom sina övriga åligganden har burit ansvar också för specialsjukvården. I internationell jämförelse finns det inget annat land där en så liten enhet, som största delen av de finländska kommunerna utgör, svarar för finansieringen av specialsjukvården. Endast 49 av landets 448 kommuner har mer än 20 000 invånare".

Forskarna konstaterar att "sambandet mellan kommunstorleken och den ekonomiska risken är uppenbart. (…) Resultaten, som gavs med parametrisk och simuleringsteknik, sammanfaller i hög grad ända tills kommunstorleken överstiger 10 000 invånare. För mindre kommuners del var den uppskattade risken större när man använde simuleringsteknik än när man använde sig av parametriska metoder."

Som bot rekommenderar forskarna bl.a. sammanslagning av små kommuner, att kommunerna verkar tillsammans som större köparorganisationer. Samma slags tankegångar som "framfördes redan för flera år sedan, bl.a. vid ett vetenskapligt evenemang om hälsovårdens ekonomi år 1994". Men:

Det förefaller att vara en mycket långsam process att få till stånd interkommunalt samarbete, såvida det inte finns något speciellt lockbete, exempelvis från statligt håll, konstateras i utredningens slutledning.

… och av Kommunförbundet

Chefen för Kommunförbundets avdelning för kommunal ekonomi Martti Kallio hänvisar till professor Kaarlo Tuoris utlåtande till förbundet, enligt vilket ökningen av kommunernas andel av social- och hälsovårdens finansiering "kan leda till att de sociala grundrättigheterna fördelas ojämlikt, vilket strider mot grundlagen".

Betecknande är att kommunerna betalar 43 och staten bara 18 procent av de årliga kostnaderna för hälsovården, som löper på 50 miljarder mark. Enligt dagens praxis har kundernas betalningsandel redan stigit till en femtedel (20 %), d.v.s. den är större än statens andel. Av kostnaderna på 50 miljarder mark är bashälsovårdens andel cirka 33 och specialsjukvårdens andel kring 60 procent.

Sett ur ett jämlikhetsperspektiv har den pågående utvecklingen lett till att den tiondedel som förtjänar bäst relativt sett betalar mindre, medan de mindrebemedlades andel har ökat. Det beror på den sänkta skatteprogressionen och på att kommunalskattegraden är lika för alla.

Enligt avdelningschef Kallio är problemet med finansieringen det att kommunernas ansvar ökar men inte statens.

– Det vore naturligt att staten hade de dyraste åliggandena på sin lott, menar Kallio.

Ett första steg

Tuula Taskula, chef för social- och hälsovårdsavdelningen på Kommunförbundet, anser att man kunde påbörja den av Vesa föreslagna nationaliseringen av specialsjukvården genom att låta staten bekosta den sjukvård som per definition är på specialnivå. Enligt Taskula handlar det om sådan sjukvård som social- och hälsovårdsministeriet ger direktiv om.

– I ett förnyat beslut från förra hösten preciserar ministeriet vilka vårdformer, undersökningar och åtgärder som hör till denna sjukvård på specialnivå. Ministeriet har också slagit fast vilka universitetscentralsjukhus som får ge vård och utföra dessa undersökningar och åtgärder.

– Kostnaderna per patient för vård på specialnivå är kännbart högre än de är för normal specialsjukvård. Vården är sällsynt och kräver medicinskt kunnande på hög nivå och specialapparatur.

Typexempel är ett våldsbrott, där förövaren undgår dom p.g.a. avsaknad av fullt förstånd, och genom statligt myndighetsbeslut förpassas till psykiatrisk vård i upp till tio år. Det kan också handla om undersökning och vård av transsexuella personer — exempelvis könsbyte genom operation. De sistnämnda utförs i Helsingfors (HUS) och Tammerfors (TUCS). Våldsbrottslingar som inte döms vårdas på statens mentalsjukhus.

Vården och isoleringen bekostas av kommunen.

– Om man skall öka statens ansvar kunde man börja med dylika specialfall för de är lätta att avgränsa och man kunde inte spekulera med kostnaderna, säger Taskula.

Hon menar att organiserandet av sjukvård på specialnivå ligger långt ifrån kommunernas närservice och beslutsfattande. Kommunernas roll begränsas till betalarens. Med kommunalt beslutsfattande har detta just ingenting att göra.

– I uppgiftsfördelningen mellan stat och kommun vore det riktigt att staten finansierade sjukvården på specialnivå. Staten skulle också svara för införandet av sådana vårdformer som kräver hög teknologi och know how i denna sektor och skulle då genom sin finansiering trygga en jämlik tillgång till denna slags service i hela landet, föreslår Taskula.

Plåsterskatt

Sedan år 1993 har man i Finland burit upp en s.k. plåsterskatt, vars avkastning är drygt 300 mmk per år. Med den summan skall man i princip gottgöra kommunerna för de hälsovårdskostnader som trafik- och olycksfallsförsäkringsbolagen undgår genom att behöva ersätta endast trafikolycks- och olycksfallsoffrens kundavgifter. I sista hand är det kommunerna som står för vårdkostnaderna. Den största nyttan av dagens system har försäkringsbolagen.

Avkastningen av plåsterskatten går emellertid inte till kommunerna utan den har styrts till Folkpensionsanstalten. Riksdagen har diskuterat möjligheterna att ge avkastningen till kommunerna. Ärendet utreds som bäst av en arbetsgrupp inom social- och hälsovårdsministeriet.

PENTTI PELTONIEMI
Översättning: ASTRID NIKULA

  Kangasniemi kommun i Södra Savolax, med 6 700 invånare, har under ett par års tid lockat nya invånare genom att betala en bostadsbonus på maximalt 19 999 mark. Man har redan beviljat bonus i nästan 90 fall och nästan hälften av mottagarna har flyttat till Kangasniemi någon annanstans ifrån. De har mer eller mindre lockats av bonusen.

Kommundirektör Pekka Toivonen anser att kampanjen har lyckats för de nya invånarna för med sig eftertraktade skattören.

– Kommunens skattöre är 18, vilket ligger något över riksgenomsnittet (17,78) men är lägre än i Södra Saxolax i genomsnitt (18,32). Kommunens hälsovårdsutgifter är 6 022 mk per invånare, vilket är nästan tio procent över riksgenomsnittet (5 616 mk). Kommunens utgifter för specialsjukvården är 2 961 mk, vilket är drygt 11 procent under landets genomsnitt.

Ifall landskapsdirektör Hannu Vesas modell förverkligas utan att staten tar kostnaderna för specialsjukvården ur något annat moment, kunde en kommun som Kangasniemi sänka sitt skattöre med nästan en tredjedel, menar Toivonen. Eller utveckla sin service:

– Med de pengarna kunde vi göra Kangasniemi till ett boendeparadis med en kvalitativ basservice och välfärdstjänster på hög nivå. Vi kunde skapa en kommun där det är gott att leva och arbeta, lovar Toivonen.

  I Finland har vi ett system för att jämna ut kostnaderna för dyr vård. Då sjukvården för en patient på ett år kostar mer än 100 000 — 300 000 mk täcker sjukvårdsdistriktet den överlöpande delen. Systemet finns till för att inte försätta enskilda kommuner i ekonomiskt trångmål för någon enstaka dyr patients skull.

Enligt forskarna på Stakes är "dessa enstaka dyra fall ändå relativt få" i förhållande till totalkostnaderna för specialsjukvården.

Utjämningsfonderna fungerar distriktsvis. I exempelvis Södra Savolax sjukvårdsdistrikt betalar kommunen 200 000 mk av kostnaderna för dyr vård och 15 procent av den del som överstiger. Ingen utjämning praktiseras inom vare sig den psykiatriska anstaltsvården för vuxna eller psykiatrisk vård för barn, som varar i över två år.

Exempelvis vården av en patient med andningsförlamning, som kostar cirka 1,5 mmk om året, kostar kommunen 395 000 mk (200 000 plus 15 % av 1,3 mmk). Ekonomiske planeraren Markku Aholainen vid Södra Savolax landskapsförbund säger att denna kostnad motsvarar en kommunal inkomstskatt på 0,6 öre för en kommun som Jäppilä.

– När en patient behöver specialdyr vård drabbas den kommunala ekonomin av överraskande svårigheter som är omöjliga att förutse, säger Aholainen.